Brandwonden

Wij spreken over brandwonden wanneer één of meerdere huidlagen beschadigd zijn als gevolg van hete vloeistoffen, contact met hete oppervlakken, vuur, ultraviolette/infrarode straling, radioactiviteit, elektriciteit of chemische middelen. De ernst van de schade is afhankelijk van de oorzaak van het ongeval, de uitgebreidheid, de diepte en de lokalisatie van de brandwond, de leeftijd van de patiënt, van een aantal ziekten (voor het ongeval) en van bijkomend letsel.

Uitgebreidheid

De uitgebreidheid van de brandwond wordt door middel van schatting gemaakt van het percentage totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO). Een betrouwbare maat voor de berekening van het TVLO is de ‘regel van 9’ volgens Wallace.

Voor kinderen in verschillende leeftijdsgroepen dient correctie plaats te vinden omdat het oppervlak van het hoofd relatief groot en het oppervlak van de benen relatief klein is.

Een andere manier om het TVLO vast te stellen is: 1% van het lichaamsoppervlak komt overeen met de hand van de patiënt met aaneengesloten vingers.

Alleen waar de structuur van de huid verbroken is wordt in het TVLO opgenomen. Roodheid, zoals bij een eerstegraads verbranding, wordt niet als een wond gezien.

[/vc_column_text][vc_single_image image=”29099″ img_size=”full”][/vc_column][/vc_row]

Oorzaken

Er zijn verschillende oorzaken, waardoor brandwonden kunnen ontstaan.

Vuur

Van de privé-ongevallen wordt 13% veroorzaakt door vuur, 5% betreft een explosie, meestal door vuurwerk. Bij bedrijfsongevallen betreft het 11%. Vlamverbrandingen komen veel voor bij 25- tot 39-jarigen. In de leeftijdsgroep van 60 jaar en ouder ontstaan vlam-verbrandingen vooral tijdens het koken door bijvoorbeeld een verminderd reactievermogen. Een brandend huis is in slechts 2% van de gevallen oorzaak van brandwonden. De betrokkenen kunnen namelijk meestal vluchten. Soms raken de slachtoffers bedwelmd door de rook en vinden geen uitweg meer. Patiënten met brandwonden opgelopen bij ongevallen in bedrijven hebben vaak vlamverbrandingen en chemische letsels. Verkeer is met 2% relatief weinig voorkomend. Ieder jaar zijn in de zomermaanden seizoensgebonden ziekenhuisopnames door ongevallen. Vaak voorkomende oorzaken zijn: spiritus op een brandende barbecue waardoor een steekvlam ontstaat, brandgel of bio-ethanol op een brandende barbecue of (tuin)haard, brand op pleziervaartuigen door lekkende gasaansluitingen en ontploffende gasflessen of -blikjes bij kamperen.

Een aparte groep slachtoffers wordt gevormd door aan psychoses of depressies lijdende psychiatrisch patiënten die een poging tot suïcide of automutilatie doen door middel van zelfverbranding. De pre-existente persoonlijkheid van de slachtoffers heeft veelal een negatieve invloed op behandeling en prognose, met als gevolg een zeer hoge morbiditeit en mortaliteit.

Hete vloeistof

Brandwonden worden meestal veroorzaakt door een hete vloeistof, stoom of heet vet: 55% van de privé-ongevallen en 45% van de bedrijfsongevallen. De helft van de wegens brandwonden opgenomen patiënten is jonger dan vijf jaar: 46% van deze kinderen loopt letsel op door hete vloeistoffen doordat zij een beker, waterkoker of pan omtrekken.

Overige oorzaken

Contactverbrandingen (16% van de privé-ongevallen en 15% van de bedrijfsongevallen) en verbranding door chemische stoffen (17% van de bedrijfsongevallen) en elektriciteit vormen in ons land slechts een klein percentage van de oorzaken van brandwonden.

Klinische kenmerken

Brandwonden zijn te onderscheiden in verschillende dieptes, gradaties.

Gradaties brandwonden

Eerstegraads verbranding

Wat vaak een eerstegraads verbranding wordt genoemd is eigenlijk een ontstekingsreactie. Er is geen verbreking van de continuïteit van de huid. De huid is rood, heeft een positieve capillaire refill en is pijnlijk.

[/vc_column_text][vc_single_image image=”29103″ img_size=”full”][/vc_column][/vc_row]

De oppervlakkige, dermale brandwond

De oppervlakkige dermale brandwond heeft de volgende klinische kenmerken: min of meer egale roodheid met al dan niet intacte blaren, positieve capillaire refill en pijnlijkheid door een intact uiteinde van de huidzenuw. Tevens voelt de wond soepel aan. Dergelijke wonden kunnen binnen tien dagen spontaan genezen en laten meestal geen littekens achter. Afhankelijk van het huidtype kan er pigmentschade zijn.

[/vc_column_text][vc_single_image image=”29105″ img_size=”full”][/vc_column][/vc_row]

De diep, dermale brandwond

De diep dermale brandwond heeft de volgende klinische aspecten: een dof en/of glanzend roze wolkig aspect, positieve tot vertraagde capillaire refill en verminderde sensibiliteit. Deze wond voelt wat stugger aan dan de oppervlakkig dermale brandwond en heeft langer dan twee weken tijd nodig om te genezen. Meestal is er geen wondgenezing zonder littekenvorming.

De subdermale brandwond

De subdermale brandwond is vaak moeilijk te onderscheiden van een diep dermale wond en heeft als klinische aspecten een witgele tot bruinzwarte kleur, waarbij de necrose zich uitstrekt door alle huidlagen tot in de subcutis, een negatieve capillaire refill en geen sensibiliteit. De wond heeft een droog aspect en voelt leerachtig aan. Spontane wondgenezing kan alleen nog optreden vanuit de vitale wondranden. Dit betekent dat diepe wonden in diameter groter dan een euro moeten worden geëxcideerd en getransplanteerd. De wond kan dan in korte tijd genezen. Het litteken ziet er vaak beter uit dan bij een langdurige spontane genezing.

[/vc_column_text][vc_single_image image=”29106″ img_size=”full”][/vc_column][/vc_row]

Lokalisatie van brandwonden

Verbrandingen van functionele gebieden van het lichaam zijn ook bepalend voor de ernst van de brandwond. Functionele gebieden zijn gelaat en hals, handen en voeten, genitaliën en gewrichten. Bij verbrandingen aan gelaat en hals kan zich binnen enkele uren een uitgebreid oedeem ontwikkelen, waardoor obstructie van de hoge luchtwegen kan ontstaan. Intuberen is dan geïndiceerd. Bij een gelaatsverbranding veroorzaakt door vuur kan cornealetsel ontstaan. Een consult van de oogarts is dan gewenst. Destructie van de oorschelphuid kan leiden tot chondritis (ontsteking van het kraakbeen) en deformatie. Het kraakbeen van de oorschelp is slecht doorbloed: bij diepe brandwonden kan een deel van de oorschelp zelfs verloren gaan. Ontsierende littekenvorming kan leiden tot psychosociale problemen en kan invaliditeit veroorzaken door verlies van gevoel en functie en het ontstaan van contracturen. De genitaalstreek heeft een verhoogde kans op infectie door contaminatie vanuit het maagdarm kanaal; met de juiste behandeling kan dit voorkomen worden. Bovendien kunnen door littekenvorming stricturen ontstaan.

Leeftijd

De kans op overlijden aan de brandwonden wordt, naast de uitgebreidheid en de diepte, ook voor een groot deel bepaald door de leeftijd van de patiënt. De prognose wordt ongunstig beïnvloed door reeds bestaande afwijkingen, zoals hart-, long- of nieraandoeningen, diabetes of bijkomende letsels, waaronder het inhalatietrauma.

Reeds bestaande afwijkingen

Pre-existente ziekten als diabetes, hart-, long- en nierafwijkingen en psychische stoornissen beïnvloeden de behandelingsmogelijkheden in ongunstige zin.

Bijkomende letsels

Bijkomende letsels als fracturen en inwendige verwondingen, opgelopen tijdens het ongeval, bepalen in hoge mate de invaliditeit en overlijdenskans. Bij inademing van hete gassen of rook kan beschadiging van lagere luchtwegen optreden. Intubatie en langdurige mechanische beademing kunnen noodzakelijk zijn. Dit trauma gaat gepaard met een grote kans op overlijden.

Brandwondenziekte

Onder de term brandwondenziekte is samengevat een aantal aandoeningen die ten gevolge van uitgebreide en diepe verbrandingen alle orgaansystemen kunnen treffen, zoals hart, longen, maagdarmkanaal, lever en nieren. In het uiterste geval kan dit resulteren in hartfalen, acuut respiratoir distress syndroom, gastro-intestinale ulcera, acute tubulusnecrose, sepsis, cerebrale beschadiging en leverinsufficiëntie.

Behandeling

Niet operatieve behandeling

Deze behandelmethode wordt aanbevolen voor wonden die voldoende epitheelcellen in het wondbed hebben voor een spontane genezing binnen tien dagen, dus de oppervlakkig dermale brandwonden. De behandeling bestaat uit infectiepreventie en wondverzorging. Er bestaat een richtlijn voor behandeling van brandwondenblaren op basis van beschikbare evidence en best practice. Blaren kleiner dan 6mm worden intact gelaten en eventueel beschermd. Blaren groter dan 6mm worden gedebrideerd. Hierna vindt wondbehandeling plaats al naar gelang de diepte van de brandwond.

Operatieve behandeling

Operatieve behandeling is geïndiceerd bij diep dermale brandwonden en bij volledige dikte brandwonden. Bij de operatieve behandeling spelen het tijdstip en de techniek een belangrijke rol.

Tijdstip van de operatie

Diepe brandwonden groter dan een euro worden bij voorkeur in de eerste week na de verbranding geopereerd, omdat zij dan nog niet gecontamineerd zijn met micro-organismen en de algehele conditie van de patiënt nog optimaal is. Het ontstaan van hypertrofisch granulatieweefsel wordt beperkt en het uiteindelijke littekenresultaat wordt gunstig beïnvloed. Granulatieweefsel is namelijk altijd gekoloniseerd met micro-organismen en belemmert de groei van epitheel. De operatie bestaat uit excisie van necrose en transplantatie met eigen huid van de patiënt. Bij een groot wondoppervlak zijn hiervoor meerdere operaties nodig. De redenen hiervoor zijn dat excisie veel bloedverlies veroorzaakt en er voldoende eigen huid voor transplantatie beschikbaar moet zijn.

Technieken

Een wond kan slechts genezen als de necrose verdwenen is. Bij diepe brandwonden groter dan een euro wordt in het algemeen overgegaan tot het excideren van de necrose en tot huidtransplantatie. Bij deze operatie wordt huid afgenomen van een niet verbrand lichaamsgedeelte van de patiënt zelf. De donorplaats is meestal op de benen gelokaliseerd. De afgenomen huid wordt, nadat dood weefsel is verwijderd, op de wond gelegd (receptorplaats), zodat deze kan ingroeien. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de operatie en de hoeveelheid transplantaat die moet worden afgenomen, vindt de operatie plaats onder algehele of lokale anesthesie.

Excisie van de necrose van de brandwond kan plaatsvinden door avulsie tot op de fascie (bij voorkeur diathermisch), volgens de laminaire- of tangentiële excisietechniek, of met hydro-chirurgische techniek. Bij de avulsietechniek wordt de necrose van het lichaam getrokken. Hierbij gaat echter het subcutane vetweefsel verloren waardoor de lichaamscontouren veranderen. Bij de laminaire- of tangentiële techniek wordt het verbrande weefsel laag voor laag weggesneden, totdat puntvormige capillaire bloedingen in het wondbed zichtbaar worden. Bloedverlies is bij tangentiële excisie aanmerkelijk groter dan bij avulsie. Door gebruik te maken van een kleine vloeistofstraal, bij hydro-chirurgie, onder een bepaalde druk, kan necrotisch weefsel zorgvuldig worden verwijderd. Hierbij voorkomt men dat vitaal weefsel wordt gedebrideerd en bovendien wordt bloedverlies beperkt.

Om grote wonden te bedekken met een beperkte hoeveelheid eigen huid wordt deze met een huidvergroter netvormig bewerkt. Hierbij ontstaat een ‘mesh-graft’ van eigen huid. Het voordeel van deze techniek is dat met relatief weinig huidtransplantaat over een groot oppervlak vitale epitheelkiemcentra kunnen worden aangebracht. Een nadeel is dat tussen de mazen van het netwerk van de huid gedurende enige tijd een open wondvlak blijft bestaan. Om dit nadeel te vermijden, wordt soms over het autotransplantaat een laag donorhuid (mesh 1:1,5) aangebracht als dubbel-bedekking. Deze techniek met donorhuid op ‘autografts’ wordt ook wel sandwichmethode genoemd. Een bezwaar van de ‘mesh-graft‘ methode is dat het netvormige patroon in het litteken zichtbaar blijft. Een andere manier van huidvergroting is de techniek van Meek-Wall. Kleine stukjes autologe huid worden in het wondbed aangebracht. Ook hier blijven de stukjes huid in het litteken zichtbaar.

Huidtransplantaten kunnen in verschillende diktes worden afgenomen. Hoe dunner het transplantaat, hoe sneller de donorplaats kan genezen. Is huid van gedeeltelijke dikte (split-skin) afgenomen, dan is de donorplaats te vergelijken met een schaafwond en zal binnen twee weken spontaan kunnen genezen. Een dun huidtransplantaat stelt minder hoge eisen aan de receptorplaats dan een dik transplantaat en zal dus makkelijker ingroeien, maar heeft daarentegen een sterke neiging tot schrompelen, waardoor een strakker litteken kan ontstaan. Een dik huidtransplantaat groeit moeilijker in, maar is meestal fraaier. De donorplaats hiervan dient echter weer met een transplantaat van gedeeltelijke dikte te worden belegd. Huidtransplantaten van volledige dikte worden voornamelijk gebruikt bij het beleggen van huiddefecten in het gelaat of andere functioneel belangrijke gebieden. Het wordt ook toegepast bij secundaire reconstructies.

Als de patiënt over onvoldoende gezond huidoppervlak beschikt dat kan dienen als donorplaats voor autografts, kan de geëxcideerde wond bedekt worden met menselijke donorhuid. Voordelen hierbij zijn dat een biologische barrière tegen infectie wordt verkregen, het wondbed beschermd wordt tegen uitdroging en overmatig eiwitverlies en het wondbed in optimale conditie gebracht wordt voor de volgende operatie. In gebieden waar immobilisatie na de operatie moeilijk te realiseren is wordt een huidtransplantaat in de regel gefixeerd met behulp van plakstrips, nietjes, hechtdraad of huidlijm. Ook kunnen transplantaten gefixeerd worden met een polyamide nylon weefsel en nietjes. Dit nylon heeft een groot drainerend oppervlak. De structuur is doorzichtig, wat de wond voortdurend toegankelijk maakt voor inspectie. Over het fixatiemateriaal worden gaaskompressen, zwachtels en/of een netverband aangebracht.

[/vc_column_text][vc_video link=”https://www.youtube.com/watch?v=5JGXGIVNYD0″][/vc_column][/vc_row]

Postoperatieve wondbehandeling

Postoperatief worden de verbanden van zowel de geopereerde gebieden als de donorplaatsen gecontroleerd op eventueel nabloeden en aanwezigheid van hematomen. Enig bloedverlies is normaal, hoewel het moeilijk is hiervoor maatstaven te geven. Verbanden dienen dagelijks gecontroleerd te worden. Als een huidtransplantaat is aangebracht ter hoogte van een gewricht, kunnen spalken ingezet worden voor immobilisatie. Handen worden soms alleen ‘s nachts gespalkt om een optimale ruststand te garanderen. Voordat een spalk wordt aangebracht, moet deze worden gepolsterd om drukplekken te voorkomen.

Open wondbehandeling

Brandwonden kunnen open of gesloten worden behandeld, dat wil zeggen zonder of met bedekkend verband. Voordelen van een open wondbehandeling zijn reductie van pijnlijke wondverzorgingen, waardoor minder tijd en materiaal nodig zijn, en beperking van vochtverlies door een met zalf gecreëerde, droge afsluitende korst. Nadelen zijn echter dat verdere diagnostiek van de wond door de afsluitende korst moeilijk kan zijn, er een toegangsweg voor infectie ontstaat als de korst defecten gaat vertonen en dat de trekkende sensatie van de wond een beperking geeft van de functie. Verder kan het voor de patiënt en het bezoek vervelend zijn om steeds met de wonden te worden geconfronteerd. Bovendien worden voor open behandeling van uitgebreide brandwonden hoge eisen gesteld aan de isolatiemogelijkheden en de temperatuur- en vochtigheidsregulatie van de patiëntenkamer.

Gesloten wondbehandeling

Voordelen van een gesloten wondbehandeling zijn dat lokale middelen met een antibacteriële of necrosevervloeiende werking kunnen worden toegepast. Het infectierisico wordt verminderd en de patiënt is minder beperkt in zijn bewegingen. Bovendien zijn de wonden minder zichtbaar.

Nadelen zijn dat een gesloten behandeling gepaard kan gaan met pijnlijke en langdurige wondverzorgingen. Verbandmiddelen voor gesloten behandeling onderscheiden zich in verbandmiddelen die direct op het wondvlak worden aangebracht en waarmee, al of niet medicamenteus, de wondgenezing wordt beïnvloed, en verbandmaterialen die dienen om het verbandmiddel op zijn plaats te houden, wondvocht te absorberen, bescherming tegen invloeden van buitenaf te bieden en/of druk uit te oefenen.